入院・お見舞いされる方へ

• 入院誓約書
  事前にご記入していただいた入院誓約書をご持参下さい。
  記入漏れ、印鑑（本人印、保証人印）の押し忘れにご注意下さい。（保証人は、世帯別の方のご署名をお願い致します。）
   
• 保険証の提示
  入院の手続きの際、保険証及び各種公費受給者証の提示をお願い致します。
   
• 差額室料利用申込兼同意書
  トイレ付きに入室する場合、”差額室料利用申込兼同意書”の記載、捺印をお願いします。
   
• 個人情報にかかる確認及び同意書
   
• 手術承諾書​
• 入院時問診票
• セットレンタルサービスのご案内、申込、同意書

下着、靴下、上履き、洗面用具一式、歯ブラシ、歯磨き等、コップ（プラスチィック製）、石鹸（ボディソープ）、シャンプー等、ボディタオル、ヘアーブラシ、ティッシュペーパー（ちり紙）、イヤホン

今使用しているすべての薬、お薬手帳やお薬の説明書
 

※病衣、フェイスタオル、バスタオル等のセットレンタルサービスを用意しています。    （持込不可となります。）

当院は、患者様の負担による付き添いを行っていません。ただし、患者様の病状によりご家族が付き添いを希望される場合は、看護師にご相談下さい。

患者様の食事は当クリニックにて用意致します。食事時間は、[朝食 7時30分][昼食 １２時][夕食 18時以降]となっております。

１食につき食事負担額は以下のとおりとなります。

• 低所得者に該当する方は、受付時に標準負担額減額認定証をご提示下さい。
• 生活保護の方の食事負担はありません。

２床室（トイレ・冷蔵庫・洗面所付き）をご希望の方は、差額室料を別途請求いたします。
尚、部屋番号の指定はできかねますので、あらかじめご了承下さい。

【２床室をご希望の方】
テレビカード・イヤホンは有料です。　

ご入院されている同室の方への妨げとなります、イヤホンをご購入いただき、お聞きいただきますようお願いいたします。

• 入院中の診療や看護については医師、看護師の指示に従って下さい。
• 入院中の外出・外泊は医師の許可が必要ですのでご相談下さい。
• 敷地内での飲酒・喫煙は固く禁止いたします。
• 消灯時間は、午後９時となっております。
• 金銭及び貴重品のお持込は必要最低限にして下さい。

面会時間は下記の通りですので必ずお守り下さい。

（現在面会を一部制限しております。詳しくは担当看護師までお声掛けください。）

面会の方は、１階受付カウンターにて面会手続をお願いします。
面会簿にお名前と入室時間をご記入していただき、入館証をお渡しいたします。
お帰りの際は、入館証を受付（夜間時は守衛）へご返却下さい。
 

※ 上記以外の時間に面会をご希望の方は、あらかじめご相談下さい。

※ 患者様の病状によりは面会をお断りしたり、時間を制限する場合があります。

※新型コロナ感染予防※　（5月8日～面会制限緩和について

面会者は2名に固定し、週に１回１５分としております。

・風邪症状　・18歳未満　・感染対策（マスク着用）にご協力いただけない方

　上記該当者は面会不可となります。

院内での携帯電話のご使用はご遠慮下さい。

当院では、病院内及び敷地全て禁煙となっております。

ご理解とご協力お願いします。

入院費は退院日と月締めの２～３日以降に請求書をお手元にお届けいたします。
以下の時間帯の間に受付にてお支払下さい。
 

平日・土曜日　午前９時～午後４時３０分

退院の際には１階会計にて入院費用をお支払下さい。

領収書は、所得税の医療費控除などで必要となることもありますので、大切に保管して下さい。
※領収書の再発行は出来ませんのでご注意下さい。